Skrót DBT pojawia się dziś w wielu miejscach. W opisach gabinetów, na Instagramie, w rozmowach rodziców szukających pomocy dla nastolatka. Rzadko ktoś tłumaczy, co się pod nim kryje.
Terapię dialektyczno-behawioralną stworzyła Marsha Linehan. Pracowała z osobami z BPD w głębokim kryzysie, którym klasyczna terapia poznawczo-behawioralna pomagała słabo. Zauważyła, dlaczego. Praca nastawiona wyłącznie na zmianę zachowania bywała odbierana jako unieważnienie. Osoby z dysregulacją emocji słyszały w niej kolejny komunikat: robisz źle, popraw się. To nasilało wycofanie i rezygnację z leczenia.
Linehan dołożyła więc drugą stronę, akceptację. Nie zamiast zmiany, tylko obok niej.
Co znaczy „dialektyczna"?
Dialektyka to napięcie między dwiema rzeczami, które wyglądają na sprzeczne, a obie są prawdziwe. W DBT brzmi ono tak: robisz najlepiej, jak potrafisz, i jednocześnie potrzebujesz nauczyć się robić inaczej. Praca polega w dużej mierze na tym, żeby przestać wybierać między tymi zdaniami.
Akceptacja oznacza tu uprawomocnienie, czyli nadanie sensu temu, co czujesz. Uprawomocnienie obniża napięcie i poczucie bycia niezauważonymi, a dopiero wtedy pojawia się miejsce na uczenie się czegoś nowego.
Część behawioralna to konkret. Umiejętności, ćwiczenia, karty pracy, sprawdzanie, czy coś zadziałało. DBT nie jest rozmową o dzieciństwie. Jest nauką tego, co zrobić, kiedy emocja narasta.
Skąd bierze się dysregulacja emocji?
DBT tłumaczy to teorią biospołeczną. Dysregulacja powstaje z połączenia wrodzonej wrażliwości układu emocjonalnego i środowiska, w którym reakcje dziecka były regularnie podważane albo pomijane. Warto zauważyć, czego w tym wyjaśnieniu nie ma. Nie ma winy. Jest opis mechanizmu i wskazanie, gdzie można w niego wejść.
Cztery moduły umiejętności
Uważność. Nieoceniająca świadomość tego, co dzieje się teraz. Uczy odróżniać fakty od interpretacji i przerywać automatyczne reakcje. To fundament pozostałych umiejętności. W zależności od protokołu uważność bywa osobnym modułem, blokiem wracającym przed każdym kolejnym albo jest wpleciona w każdy moduł na stałe, tak jak w moich grupach.
Regulacja emocji. Po co są emocje, co je nakręca, co obniża podatność na rozregulowanie. Są tu między innymi działanie przeciwne i sprawdzanie faktów, czyli pytanie, czy emocja pasuje do sytuacji, czy do twojej interpretacji sytuacji.
Radzenie sobie w kryzysie. Co robić, kiedy emocja jest za silna, żeby cokolwiek przemyśleć. Techniki szybkiej regulacji przez ciało, samouspokajanie, radykalna akceptacja. Nic z tego nie rozwiązuje problemu. Chodzi o przetrwanie najtrudniejszego momentu bez zachowań, których potem żałujesz.
Budowanie relacji. Jak poprosić o coś i nie zniszczyć relacji. Jak odmówić i zachować szacunek do siebie. Konkretne struktury rozmowy do przećwiczenia.
Cztery tryby pracy
Pełna terapia DBT to nie tylko nauka umiejętności. Składa się z czterech elementów, które działają razem: terapii indywidualnej, grupowego treningu umiejętności, krótkich konsultacji telefonicznych między sesjami oraz cotygodniowego zespołu konsultacyjnego prowadzących. Ten ostatni jest częścią leczenia, a nie rozwiązaniem organizacyjnym. Pełną terapię prowadzi psychoterapeutka lub psychoterapeuta.
Trening umiejętności: Sam trening umiejętności bywa natomiast prowadzony osobno. To dwie różne rzeczy i warto wiedzieć, której się szuka. Odbywa się raz w tygodniu, około dwóch godzin, w grupie. Obowiązuje wcześniejsza kwalifikacja. Każde spotkanie ma część teoretyczną, czyli krótkie wprowadzenie do konkretnej umiejętności, ale zaraz po niej idzie praktyka: ćwiczenia, odgrywanie ról, praca na własnych przykładach. Między spotkaniami jest praca własna, a kolejne zajęcia zaczynają się od omówienia tego, co udało się zastosować i co nie zadziałało. Dzięki temu trening ma wymiar praktyczny, bliżej mu do warsztatu niż do wykładu, i może iść obok terapii, ale jej nie zastępuje.
Co mówią badania
DBT należy do najlepiej udokumentowanych metod pracy z trudnościami w regulacji emocji. Pierwsze badania dotyczyły osób z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline i wysokim ryzykiem samobójczym. Od lat dziewięćdziesiątych powstają też adaptacje dla nastolatków i ich rodzin.
Osobno sprawdzano, ile wnosi sam trening umiejętności. Linehan i współpracownicy (2015) porównali pełną terapię DBT, wariant oparty na treningu umiejętności bez terapii indywidualnej oraz wariant z samą terapią indywidualną, bez treningu. Wszystkie trzy obniżyły liczbę prób samobójczych i nasilenie myśli samobójczych, a pełna terapia nie okazała się lepsza od pozostałych w żadnym z tych wyników. Warianty zawierające trening wypadały lepiej niż ten bez niego. Pełny program miał przewagę gdzie indziej: rzadziej dochodziło w nim do przerwania leczenia.
Trening bywa też prowadzony całkiem samodzielnie, dla osób bez rozpoznania BPD. Neacsiu i współpracownicy (2014) wykazali, że 16-tygodniowy trening obniżał trudności w regulacji emocji i nasilenie lęku u osób z zaburzeniami nastroju i lękowymi skuteczniej niż grupa wsparcia. Przeglądy systematyczne potwierdzają szeroki zakres zastosowań, zaznaczając przy tym, że wciąż brakuje badań pozwalających jednoznacznie porównać sam trening z pełną terapią.
Praktyczny wniosek jest taki, że dla części osób trening umiejętności bywa wystarczającym wsparciem, a dla innych jest jednym z elementów szerszego leczenia.
O tym, dla kogo trening umiejętności jest dobrym krokiem i jak wygląda w praktyce, piszę osobno. Jeśli chcesz dostawać po jednej umiejętności miesięcznie, opisanej tak, żeby dało się ją wypróbować tego samego dnia, zapisz się na newsletter „Kawa z uważnością".
Źródła
- Linehan, M. M. (2007). Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- Linehan, M. M. (2016). DBT. Szkolenie z umiejętności. Podręcznik. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- Sayrs, J. H. R., Linehan, M. M. (2022). DBT Teams: Development and Practice. Guilford Press.